La Insuficiencia cardíaca global, una patología muy común.

Caso Clínico Uniquindío

María Paula Vivas Martínez

Alumna de Medicina, Universidad del Quindío, 2010

“ La terapia médica óptima de la insuficiencia cardíaca mejora aspectos clínicos, pero no modifica el perfil de riesgo de muerte súbita arritmica”

La insufciencia cardíaca global es un síndrome clínico consistente en disnea y fatigabilidad asociada o no a la retención hídrica ; se debe a la incapacidad que poseen los ventrículos para eyectar la sangre necesaria para el metabolismo tisular o para llenarse sin aumento compensatorio de la presión auricular en reposo y/o esfuerzo.  Tal es el caso de un taxista de 60 años habitante del municipio de Circasia en el Departamento del Quindío,Colombia, Julio Gómez, que presenta esta patología hace mas de cuatro meses. Actualmente resive venoclisis de Nesiritida es dosis de 0.03 mg/kg/min día. Julio realiza su tratamiento adecuadamente lo cual  aumenta considerablemente sus expectativas de vida.

Hace aproximadamente 10 años Julio Gómez es taxista en su municipio de origen Circasia, donde vive junto a su esposa y dos perros labradores dorados: Flip y Zeuz en una casa de muy buenas condiciones socioeconómicas. Fumador desde los 25 años pero hace dos años que dejo de consumir esta  sustancia, sumado a esto, consumidor de bebidas alcohólicas socialmente. Su madre murió al tener 40 años y su padre a los 45, asombrosamente debido a prolemas cardíacos.

El doctor que atendió a don Julio sustenta que el tratamiento prescrito a éste paciente es adecuado para disminuir la presión del llenado cardíaco derecho e izquierdo, reducir la presión de la auricula derecha y el aumento del índice cardíaco. Sin embargo, asegura que: “el 30 al 40% de los pacientes con insuficiencia cardíaca global fallecen en menos de un año a partir del diagnóstico, en tanto que el 60% mueren en los primeros cinco años”. Lo mas importante que plantea el doctor es que a pesar de lo anteriormente mencionado, las probabilidades de que Julio incremente sus años de vida es de un alto porcentaje debido a que esta realizando dsiciplinadamente su tratamiento farmacológico y de esta manera disminuye cierto numero de signos y sintomas asociados a esta enfermedad.

Una de las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca se basa en la disnea, aquella dificultad para respirar y que se puede agrabar en horas de la noche lo cual se evidencia dentro de la evolución sintomática de su cuadro patológico. Tal y como nos dice Fauci y colaboradores (2009): “ la disnea parosística nocturna se refiere a los episodios agudos de disnea grave y tos que suelen ocurrir por la noche y que despiertan al paciente, por lo general 1 a 3 horas despues de acostarse.” Anexo a esto, el paciente refiere presentar tos y sibilancias, además de disminuir sus molestias con la posicion sentado a un lado de su cama, con las piernas en posicion declibe. La tos acompañante es probocada por aumento de la presión en las arterias bronquiales que ocasionan comprensión de las vias respiratorias, junto con un edema pulmonal intersticial.

Dentro de las etiologias de la insuficiencia cardíaca encontramos que, aplicado a el paciente expuesto con anterioridad encontramos principalmente la hipertensión arterial y la valvulopatia mitral y tricúspide. Como es planteado por  Kumar y colaboradores (2009): “la insuficiencia cardiaca del corazón esta causada la mayoría de veces por cardiopatía isquemica, hipertensión arterial, enfermedades miocárdicas no isquemicas y  valvulopatia mitral y tricúspide.”. Para resaltar es necesario mencionar que además de estas razones de inicio de la enfermedad se incluye es estancamiento dentro de la respiracion pulmonar a causa de sangre y la disminución de la presión y el flujo de la sangre periférica. Tambien se torna importante la ubicación del problema, teniendo en cuenta primordialmente el corazon izquierdo o derecho porque estas dos parrtes contienen unidades anatómicas y funcionales totalmente diferentes.

El sistema cardiopulmonar tiene como principal funcion transportar a cada celula del organismo la cantidad de oxigeno necesario para su metabolismo.  Por esta razón, cualquier alteración de los componentes normales del aparato cardiopulmonar conllevan a un síndrome de insuficiencia cardíaca. Además de esto, retomando a Argente y Alvarez (2005), otra posible estiología sería: “ alteracion sistólica o de la contractibilidad del propio miocardio para impulsar la sangre...”. Tambien : “alteración diastolica que impide mantener un volumen minuto adecuado para satisfacer las demandas metabólicas tisulares”.

El tratamiento farmacoterapéutico suministrado a Julio Gonzales tiene como objetio principal disminuir las complicaciones de las manifestaciones clínicas presentes en el paciente. Tal cual nos expresa Laurence y colaboradores: “ el tratamiento de la insuficiencia cardíaca esta orientado a corregir la causa de la misma, pero cuando este objetio ya no es alcanzale, se intenta limitar las secuelas de la enfermedad cardíaca, mejorar los síntomas y la calidad de vida”. Cabe resaltar que estas terapias se encaminan en contra de los cambios neurohumorales derivados de la misma enfermedad. Esta mejoria que presenta el paciente se correlaciona con una disminución de los parámetros de muerte.

En la Revista Médica de Chile v.131,Junio del año 2003 se expone el caso de una paciente de 47 años con antecedentes de enfermedad reumática inactiva (enfermedad mitral de predominio insuficiencia), arritmia completa por fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca congestiva en capacidad funcional II a III; se le relizó un estudio ecocardiográfico mostrando un ventrículo izquierdo dilatado, disfunción ventricular moderada, insuficiencia aórtica leve y enfermedad mitral con estenosis leve e insuficiencia severa. Tras 11 días de permanecer hospitalizada en un hospital de Santiago de Chile, fue dada de alta en buenas condiciones generales, en capacidad funcional II, con buen control de su frecuencia cardíaca, sin ictericia y con tratamiento completo para su insuficiencia cardíaca.Un control posterior al mes demostró una paciente en buenas condiciones generales con pruebas hepáticas normales. Dos meses más tarde fue sometida a un recambio valvular mitral sin incidentes y actualmente se encuentra en buenas condiciones generales y en capacidad funcional.

Aunque el corazon es uno de los organos mas resistentes a las radiaciones ionizantes, las dosis superiores a 5000 rads pueden provocar lesiones que se manifiestan despues de un periodo de latencia de meses o años. Este es el caso de una mujer de 41 años, Venezolana, con antecedentes de mastectomia y multiples terapias con radiaciones y quimioterapias hace 10 años, pero que hace meses presenta sintomatología compatible con insuficiencia cardíaca,se le realizan varios estudias imagenológicos que confirman la sospecha. Actualmente esta sometida a un tratamiento farmacoterapéutico con Digoxina y asiste a consultas frecuetnemente, sus manifestaciones clínicas han mejorado satisfactoriamente y su salud se mantiene estable.

Gerardo Vasquez Torres es un hombre de 54 años que reside en Lima,Peru, en el año 2009 acude al servicio de urgencias por presentar durante 3 semanas disnea de moderados esfuerzos que progresó hasta ser de reposo y paroxística nocturna, manejándose inicialmente como insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada de causa desconocida. Se le inició terapia de bloqueo neurohormonal con enalapril (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina), digoxina, furosemida (diurético de asa), reposo y oxigenoterapia. En término de 72 horas mejoró sustancialmente, desapareciendo el cuadro de disfunción ventricular sistolica y actualmente se encuentra en buenas condiciones y continuando con el mismo tratamiento suministrado desde el inicio de su enfermedad.

En España se producen cerca de 80.000 ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca cada año (fig. 1). Al igual que en otros países desarrollados, la insuficiencia cardíaca es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años, por delante de la enfermedad coronaria y del ictus, y da cuenta de aproximadamente el 5% de todas las hospitalizaciones. Los ingresos por insuficiencia cardíaca muestran un claro patrón estacional y son mucho más frecuentes en invierno que en verano.

A pesar del descenso de las tasas de mortalidad, el número total de defunciones por insuficiencia cardíaca ha aumentado entre las mujeres en el período 1980-2000 (fig. 2ª) debido al incremento del tamaño de la población y a su envejecimiento progresivo. También entre las mujeres, la insuficiencia cardíaca ha aumentado su importancia como causa de muerte en el conjunto de las enfermedades cardiovasculares (fig. 2B). Al igual que ocurría con las hospitalizaciones, el número de fallecimientos por insuficiencia cardíaca es mayor en las mujeres que en los varones.

Entre julio 1 de 2002 a junio 30 de 2003, ingresaron al servicio de hospitalización de Medicina Interna un total de 1166 pacientes; de ellos 235 (20.1%) fueron admitidos con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva. Se obtuvo información completa para ingresar al estudio en 218 pacientes. Las características generales de la población se observan en la siguiente tabla.

 Mi opinion acerca de la situacion de Julio Gomez es favorable por el hecho de que el tratamiento farmacologico esta siendo realizado conforme las exigencias del medico tratante y sobre todo a la necesidad de la misma patologia. Algo que Julio podria mejorar de su estilo de vida y que aumentaria notoriamente su mejoría es que dejara de consumir alcohol asi sea un bebedor social como el mismo me lo expreso, esta demostrado que este es un factor que hace mas lento la recuperacion de la enfermedad. Tamien seria obligatorio que restrinja el consumo de sal y de esta manera evite la retencion de liquidos y disminuya la probalidad de empeorar sus sintomas. Si de lo anteriormente dicho mejora sus falencias y continua con esos buenos habitos, don Julio se mejorara y podra contarle su historia a sus bisnietos.

Para finalizar es necesario recordar que el manejo farmacologico adecuado según la persona y el problema que posea constituye una parte importante del tratamiento porque contribuyen de una manera eficaz en la estabilidad clinica del paciente y en la mejora de su calidad de vida. Sumado a esto se hace necesario proporcionar información clara, practica y sencilla al paciente y a su familia acerca de la insuficiencia cardiaca porque el conocimiento de la enfermedad favorece su autocontrol. Y lo mas importante es insistir en el adecudo cumplimiento terapeutico, porque se sabe que  la falta de adherencia es la principal causa de descompensación de la insuficiencia cardíaca.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

·         Argente, Alvarez. (2005). Semiología Médica: fisiopatología, semiotécnica y propedéutica, enseñanza basada en el paciente. Editorial Médica Panamericana.

·         Fauci, Braunwald. (2009). Principios de Medicina Interna. Editorial McGrawHill. Pagina 144.

·         Kumar, Vinay. (2009). Patología Estructural y Funcional. Editorial ELSERVIER. Paginas 1517.

·         Laurence,L. (2007). Las bases faramcológicas de la terapéutica. Editorial McGrawHill. Páginas 2017.


Caso Clínico Uniquindío
María Paula Vivas Martínez
Alumna de Medicina, Universidad del Quindío, 2010

EL PRINCIPE TITO

Erase una vez un hermoso y enorme gato cuyo nombre es Tito, él es el príncipe de un castillo ubicado en el departamento más maravilloso de Colombia, el Cauca, su reino se llama Titolandia, Tito el gato es el príncipe más querido del País por todos sus actos de beneficencia y ayuda a los animales del País. Hace tan solo dos días, el gato Tito se ha enterado que en Leticia, la capital del Amazonas, las condiciones para los animales de la selva son no muy buenas debido a el hecho de no tener el suficiente suministro de alimento ni factores favorables para un adecuado desarrollo y forma de vida y por esta razón tan fuerte ha decidido ir a solucionar este problema y asi seguir siendo el más amado de la región.

De este modo llamo a sus sirvientes para que armaran un plan completo y así Tito pudiera ir con la plena seguridad de que nada le pasaría, de que las condiciones de viaje por ser selva no fueran peligrosas y sobre todo de que se aseguraran que Tito el gato príncipe llevara todo los utensilios necesarios para hacer feliz a los animalitos de la hermosa Leticia, la capital de el pulmón del mundo, el Amazonas. Pasaron todo un día armando un mapa con las actividades cronológicamente que harían para ayudar a estos animalitos, al llegar a este lugar Tito se encontró con una enorme manada de micos ladrones que querían robarle todos los juguetes, comida, ropa y demás cosas que llevaba para la selva; Tito al ver a estos escalofriantes micos con un tamaño superior al de él, casi triplicándolo, con un cuchillo en sus manos, el gato Tito les salto al cuello y les aruño los ojos pudiendo así escapar rápidamente y continuar con su mapa, esto fue una de las odiseas mas impresionantes que tito haya hecho en toda su vida.

Pero no todo acaba acá, desafortunadamente, este mico tenía aliados esperando en el siguiente matorral verde y frondoso y fuertemente agarraron al pobre Tito con tanta fuerza que este se queja demasiado. De pronto aparece la autoridad más respetada de toda la espesa selva amazónica colombiana el elefante policía Tiesto y actúa rápidamente en la escena del crimen, nadie sabe de dónde salió, porque este tenía poderes mágicos que consistían en aparecer y desaparecer según su conveniencia y sobre todo la de los ciudadanos animales de la selva. Tiesto era bastante grande, definitivamente grande, y sin culpa aplastó a los micos y se corto las patas. El gato príncipe Tito, agradecido, le dio un abrazo fuerte donde sintió el aliento del policía elefante Tiesto, definitivamente tenía un tufo impresionante.

De pronto dos gatúbelas con tremenda cola y senos prominentes besaron a cuanto animal estaba por allí, el gato Tito empezó a maullar sin control, no aguantaba el desespero, eran hermosas las gatas vagabundas, la fama que tenían en otras ciudades era impresionante, pero de repente el SUPERYO del príncipe gato Tito se activo así que fue a flagelarse porque recordó que su tía antes de morir tras haber sido acecinado muy sanguinariamente hizo prometer al gato Tito que nunca tendría relaciones sexuales, o por lo menos no con gatas vagabundas, sólo con gatas decentes. De un momento a otro y tras una larga noche de pesadillas, el gato Tito fue movido a una reflexión sobre su vida, una bella introspección, lo llevo a buscar ayuda divina. Fue así como el pingüino sacerdote lo exorcizó; convulsionó y vomito la vestimenta del pingüino sacerdote el cual cogió una silla y se la atravesó por el abdomen y fue de esta manera como termino la historia del gato tito, el príncipe más querido de todo el País.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

                        Número de altas hospitalarias por falla cardiaca en miles

Número de fallecimientos por insuficiencia cardíaca en miles

PACIENTE QUE PRESENTA FALLA CARDIACA GLOBAL

Julio Gómez es un taxista de 60 años que vive en el municipio de Circasia, presenta un cuadro clínico de 27 días de evolución consistente en edema de miembros inferiores, un edema frio, blando, con signo de fóvea positivo de aparición vespertina y que desaparece en la noche. Concomitante refiere disnea a pequeños esfuerzos de inicio insidioso, creciente durante el día, se exacerba en las noches, “Disnea paroxística nocturna”, correspondiente a una escala grado 4 de la Nyha; además presenta una tos de inicio insidioso continua y creciente en las tardes, no muestra mejoría en el decúbito ni alguna otra maniobra, fármaco y la empeora el cigarrillo.


Se le realizaron una serie de paraclínicos entre ellos, una radiografía AP y lateral del tórax en la cual se le encontró una cardiomegalia con signos de hipertensión pulmonar, botón aórtico dilatado y congestión vascular; una ecocardiografía que evidenció una estenosis mitral y un catéter venosos central con el cual se le fue tomada la presión pulmonar y resulto mayor de 20 mmHg.

Este paciente presenta una hipertrofia ventricular izquierda con estenosis mitral, hipertensión pulmonar, hipertrofia auricular y ventricular derecha; esto le ocasionó una falla cardiaca global.